UNIVERSIDADTÉCNICA
DE AMBATO
investigación
y
Desarrollo
No. 4
P
Taponamiento
cardiaco
posterior
a
trauma
penetrante
de
tórax
Reporte
de
caso
Dr.
Marco
Navarrete,
MD. Paúl
Andrade,
Dr.
Paulo
Telenchana,
Docente
de
FCS/UTA
Dr.
Manuel
Típanta,MD. Alex Guachilema
R.^
Servicio de CirugíaGeneral del Hospital Provincial Docente Ambato.
RESUMEN
El
taponamiento cardiaco se define como la acumulación anormal de líquido en el
saco pericárdico, lo cual causa compresión del corazón y disminución del
gasto
cardíaco.(^''-®'5)
Aunque el taponamiento cardiaco puede producirse a una herida
penetrante
de
tórax es relativamente raro(<i%y''''5), cuando ocurre, suele
deberse
a
que
el arma u
objeto corto punzante traspasa el pericardio y lacera una de las cavidades cardiacas,
produciendo sangrado el cual se acumula en la cavidad pericárdica.
Los
ventrículos
son los más frecuentemente implicados, con un ligero predominio del ventrículo
derecho
(43%)
debido a su posición anatómica en el tórax.
El
taponamiento cardiaco es una patología que causa gran mortalidad (70 -
80%)
0,3,5.8,9),
El
diagnóstico ytratamiento oportuno son las únicas medidas para asegurar
la
sobrevida
de
estos
pacientes.
Se
presenta
el
caso
de un
paciente
con
trauma
pen
etrante
de
tórax
por
arma corto
punzante
(puñal)
que
desarrolla
taponamiento
car
diaco
postraumático.
Palabras clave: Taponamiento cardiaco, Trauma de tórax.
ABSTRACT
Cardiac tamponade isdefined as abnormal fluid accumulation in
the
pericardial sac
which
causes
compression
of
the
heart
and
decreased
cardiac
output.
Although cardiac tamponade can occur whit penetrating chest injury is relatively
rare
(<i%)
(1,3,5),
when it occurs usuallydue to
the
weapon or sharp object pierces
the
pericardium and lacerations of
the
cavities heart causing bleeding which accu-
mulates in
the
pericardial cavity. The ventricles are
the
most
frequently involved,
with a slight predominance of the right ventricle
(43%)
due to its anatomical position
inthe chest. Cardiactamponade isa condition
that
causes high mortality (70 -
80%).
The diagnosis and treatment are the oniy measures to ensure the survival of these
patients.
Acase of a patient with penetrating chest trauma by short sharp weapon (knife)
which develops post-traumatic cardiac
tamponade.
Keywords: Cardiac
tamponade,
Chest
trauma.
FACULTAD
DE
CIENCIAS
DE
LA
SALUD
REPORTE
DE
CASO
Paciente de
31
años de edad quien es admito en el serviciode emergencia del
Hospi
tal
Provincial
Docente Ambato por presentar herida penetrante de tórax con objeto
cortopunzante (puñal) a
nivel
de líneamedia clavicular en sexto espacio intercostal
izquierdo
(Fig.
1).
Pacienteal momento del ingreso presenta sangrado abundante y
dificultad respiratoria.
Al
examen físico tensión arterial
(TA)
de
110/90,
frecuencia
cardiaca
(PC)
110,
frecuencia respiratoria
(FR)
de
26,
pacientecon
facies
álgica,
con
siente orientado en tiempo espacio ypersona, se observa ingurgitación de venas
yugulares, presenta herida de aproximadamente 2 cm en línea medio clavicular
izquierda a
nivel
de sexto espacio intercostal sangrante, a laauscultación se aprecia
ventilación
adecuada,
ruidos
cardiacos
rítmicos,
disminuidos
de
intensidad.
Sin ha
llazgos adicionales de importancia.
Se colocan víasvenosas periféricas yse realiza placa antero
-posterior de tórax en la cual no se evidencia patología
aparente (Fig.2). Posterior aesto el paciente presenta una
TA
de 80/50 y una
FC
de 130,se observa cianosis periférica
distal y cianosis peribucal, paciente con disminución del es
tado de conciencia, personal de emergencia decide colo
cación de vía
venosa
central yrealización de un
FAST
(focused abdominal sonography intrauma) el cualreporta
líquido en cavidad pericárdica en aproximadamente loocc
3)»
con locualse llegaaldiagnóstico de Taponamiento
Cardiaco. Posterior a
esto
se realiza compensación hemodi-
námicaal paciente con 2000ccde Lactato Ringeryse decide
realizar Pericardiocentesis (valoración ymedida terapéutica)
con lo cual se
extrae
20cc de líquido hemático. Se
decide
prepararal paciente para resolución quirúrgica con Toraco-
tomía
+
Ventana
Pericárdica.
Figura 1:Paciente con
trauma
penetrante
de tórax.
Observa la ingurgitación yugular y la cianosis de labios.
Paciente recibe 2 paquetes de concentrado de glóbulos
rojos prequirúrgicos, paciente bajo anestesia general, en
posición decúbito lateral
derecho
para realizarToracotomía
Anterolateral Izquierda (extendida desde línea paraesternal
izquierda hasta línea axilar anterior) (Fig. 4), al ingreso a
cavidad torácica se aprecia pericardio expandido con con
tenido hemático, se realiza ventana pericárdica de aproxi
madamente
8 cm (Fig. 5),
además
se realiza drenaje
de
sangre ycoágulos en aproximadamente looocc, se repara
laceración de músculo cardiaco (laceración de aproximada
mente 0,2 cm de profundidad no sangrante) y se ligavaso
pericárdico sangrante, el cual fue lacausa del taponamiento.
Paciente
post
drenaje
recupera
función cardiaca, TA120/70,
FC
89. Se coloca
tubo
torácico para control de sangrado.
Persiste dificultad respiratoria.
Paciente en condiciones regulares es ingresado al servicio
de Terapia Intensiva, el primercontrol de drenaje elpaciente
produce iioocc yreporta una gasometría arterial con acido-
sis
respiratoria,
paciente
en
ventilación
mecánica.
Al
se
gundo
día en
UTI
paciente presenta mejoría de su condición,
el drenaje de
tubo
torácico
demuestra
drenaje de loocc en
24horas.
Ultimo
control de hemoglobina
(14,4
g/dl)yhema-
tocrito
(41%).
Paciente es
traslado
a piso
de
cirugía general en
buenas
condiciones,estable hemodinámicamente
(Fig.
6). Dosdías
después del ingreso a piso el tubo torácico no productivo,
paciente estable, en beunas condiciones generales. Se de
cide retirar el
tubo
torácico y se da de alta ai paciente a la
Figura 2: Rxestandarr de tórax, no se observa patolo
gía
aparente.
Figura 3:
FAST,
flechas indican el líquido en cavidad pe
ricárdica.
investigación
y
Desarrollo
No.
4
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UNIVERSIDADTECNICA
DE
AMBATO
Figura 4:
Toracotomía
antero-latera!
izquierda.
Figura 5: Realización de ventana pericárdica.
Figura 6: Paciente postquirúrgico en recuperación,
Investigación
y
Desarrollo
No. 4
100
mañana siguiente para control
por
consulta externa.
DISCUSION
El
taponamiento
cardiaco
por
trauma
penetrante
de
tórax
es
muy poco frecuente pero a su vez
altamente
letal, con un índice
de
mortalidad
que
oscila
entre
el 70-80%.
El
grado
de
lesión
anatómica y la presencia de
paro
cardíaco,
ambos
en relación
con
el
mecanismo
de lesión,
determinan
la probabilidad de su
pervivencia. Los pacientes
que
arriban al hospital
antes
de
que
se
presente
paro cardíaco tienen mejores probabilidades de su
pervivencia.
Las
lesiones
ventriculares
son
más
frecuentes
que
las
lesiones
auriculares, y el lado derecho está involucrado con mayor fre
cuencia que el lado izquierdo^^
®'^'^'.
En
1997,Browny Grover ob
servaron la siguiente distribución
de
las lesiones
penetrantes
cardiacas:
Ventrículo
derecho
- 43%
Ventrículo izquierdo -
34%
Aurícula
derecha
-16%
Aurícula izquierda -
7%
El
diagnóstico oportuno en pacientes que acuden al servicio de
emergencia por presentar trauma penetrante de tórax es im
portante para asegurar una pronta terapéutica que pueda per
mitir una resolución adecuada y disminuir la morbi -mortalidad
debida a esta
patología.La
primera evaluaciónque se debe
realizares laclínica,
dentro
de
esta
se habla de la tríada de Beck
(es
decir, la presión
venosa
alta, baja presión arterial, ruidos
cardíacos apagados) sin embargo la triada está documentada
sólo en
10-30%
de los
pacientes
que
han
demostrado
tapona
miento, en el
resto
se
encuentra
uno o
dos
de los signos, se des
cribe además la existencia de ingurgitación yugular (en
50%
de
casos) lo
que
puede
ser
útil para el diagnóstico clínico.
El
FAST
es una prueba rápida y no invasiva que permite la ob
servación de líquido en cavidad pericárdica, aunque su sensibili
dad es del
50%
ysu especificidad no sobrepasa el 40%.'"'
La
ecocardiografía es una prueba de diagnóstico rápida, no in
vasiva y precisa para observar líquido en cavidad pericárdica.
Tiene una sensibilidad de al
menos
el
95%
y una especificidad el
90%,
ahora es
parte
del diagnostico en sala de trauma, siempre
que se disponga de los medios necesarios para realizarlo
Se
describe
también
el uso de Tomografía Computada,
pero
debe
considerarse en pacientes hemodinamicamente estable y
la
accesibilidad
al
estudio.
La pericardiocentesis
puede
ser
diagnóstica y
terapéutica,
aunque en algunos centros registran una tasa de falsos nega
tivos del
80%
y una
tasa
de falsos positivos del
33%.
Este proced
imiento
está
reservado
para
los
pacientes
con
compromiso
hemodinámicosignificativo, en loscualesno se hayaencontrado otra causa probable
del mismo. Descompresiones con extracción de líquido de cavidad pericárdica de al
menos
50CC
han
demostrado
ser
útiles para que exista
respuesta
cardiaca ymejore
el
estado
del
paciente.
FACULTAD
DE
CIENCIAS
DE
LA
SALUD
En
cualquier caso, una vez hecho el diagnóstico, el procedimiento de elección para
tratamiento
es quirúrgico,
con
la realización de una
toracotomía
con
la realización
de una Ventana Pericárdica. Los pacientes
estables
con heridas cardíacas
puede
ser
diagnosticada ytratados mediante una ventana pericárdica con ingreso subxifoidea.
('.3.7)
£1
sangrado deberá ser rápidamente controlado. Los cuerpos extraños en las
cavidades cardíacas izquierdas
deben
ser
eliminados.
Puede
existir
deterioro
postoperatorio,
debido
en la
mayor
parte
de
los
casos
a
san
grado
postquirúrgico odisfunción miocárdica postisquémia cardíaca.
Lassecuelas residuales odiferidas son síndrome postpericardiotomía, cortocircuitos
intracardiacos, disfunción valvular,
aneurismas
y
pseudoaneurismas
ventriculares.
(J.3.7,8.9)
CONCLUSIONES
Ei
taponamiento
cardiaco es una emergencia quirúrgica de gran morbi - mortalidad.
El
diagnóstico y el tratamiento oportuno son indispensables para lograr una buena
sobrevida
en los
pacientes
con
este
trastorno.
Lapericardiocentesis es una medida
emergente
que
debe
llevarse con precaución,
ya
que
si no es bien llevada
puede
causar
una lesión mayor.
Aunque el
taponamiento
cardiaco no es una patología frecuente,
debe
considerarse
en
cualquier
paciente
con
trauma
penetrante
de
tórax.
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